2024年8月，在首都医科大学附属北京中医医院肾病科门诊复诊的刘大爷惊喜的发现自己的血肌酐由711umol/L降到了187umol/L，更让他激动的是，不仅血肌酐下降了，而且恶心、吃不下饭、乏力、水肿等症状都明显好转了，回想起从去年12月到现在，刘大爷的经历像一部历险记，值得庆幸的是遇到北京中医医院肾病科团队，才使得这过山车一样的经历平稳着陆，转危为安。

血管造影后出现急性肾衰竭 病因扑朔迷离

故事要从2023年12月说起，70多岁的刘大爷因为头晕在北京某医院住院，住院期间完善了全身血管造影，造影后第二天早晨查肾功能正常，血肌酐101.3umol/L（正常范围44-106umol/L）。

出院后，刘大爷逐渐出现双下肢疼痛，水肿，血肌酐387.8umol/L，尿常规：尿蛋白2+，尿潜血+，又出现了胸闷憋气，到其他医院考虑存在“急性非ST段抬高型心肌梗死”，血肌酐继续逐渐升高至570umol/L。

为求进一步诊疗，刘大爷于2024年3月27日于北京中医医院肾病科住院，入院后复查血肌酐已达711.1umol/L，肾病科主任赵文景高度重视血肌酐快速进展的刘大爷，门诊结束已经晚上7点多了，立即带领张康主治医师，沈存主诊医师查房，仔细询问患者病史及翻阅既往化验结果，结合病史，医疗团队考虑该患者在血肌酐进展过程中曾出现一过性的C3降低、CRP升高、心衰、肌痛及纳差、乏力，不能除外胆固醇结晶栓塞肾损害，该病预后差，既往报道1年死亡率可达64%-87%，前瞻性研究显示死亡率可达37.9%，40%的患者会进入透析。该病诊断的金标准是肾穿刺活检术，但刘大爷1月内诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”，目前口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，血肌酐高，考虑肾穿刺风险较大，治疗棘手，最终赵文景反复权衡利弊，决定暂予中药汤剂治疗为主，同时积极纠正肾衰并发症，考虑患者临床表现以消化道症状为主，食欲不振，进食不香，时有呃逆，口干的症状，结合舌红嫩，脉虚数，中医辨证：胃虚有热，方选橘皮竹茹汤，治以降逆止呃、益气清热，刘大爷经治疗后血肌酐最低降至389.4umol/L好转出院。

拨云见日揪“真凶”  胆固醇结晶栓塞惹的祸

5月，刘大爷在社区医院复查血肌酐升高至497umol/L，再次到肾病科住院，考虑到他血肌酐反复，应尽快明确病因，以防进展至终末期肾病需要肾脏替代治疗，赵文景再三考虑，权衡利弊，决定行肾穿刺活检术，病理提示结节型糖尿病肾小球硬化症（III型）；肾小动脉胆固醇结晶栓塞；急性肾小管损伤伴少量草酸盐结晶。这与赵文景之前的猜测一致，果然是胆固醇结晶栓塞惹的祸。

根据肾穿刺结果，赵文景在中医治疗的基础上，决定予中等量激素配合磺胺预防卡肺，以及增强免疫，纠正肾衰并发症治疗。此时临床表现为泡沫尿，每晚夜尿1-2次，乏力，口干口苦，便秘，舌红，苔薄白，脉滑。中医辨证脾肾两虚、浊毒内蕴、兼有肝阳上亢证，立法健脾益肾，泄浊解毒，平肝潜阳，经治疗，复查血肌酐逐步下降， 8月2日复查时，血肌酐降到187umol/L，各项症状明显好转。

胆固醇结晶栓塞性肾脏疾病又称动脉粥样硬化栓塞性肾脏病，主要见于弥漫性动脉粥样硬化患者，含有胆固醇结晶的动脉粥样硬化斑块在机械性损伤的诱因下，其内的粥样物质如胆固醇等在血管内随血液可以散落到全身各处，其中肾脏受累最常见，临床表现取决于胆固醇结晶散落的部位，严重程度和持续的时间，轻者可以无任何临床症状，严重者可以导致生命危险。除非具有典型的临床表现，一般较易误诊，常见的诱因是经动脉的外科手术、介入治疗、应用抗凝剂或溶栓药物。

有动脉粥样硬化病史，尤其是近期有血管介入治疗史的中老年人发生不能解释的肾损伤时，应高度怀疑胆固醇结晶栓塞性肾病，并应积极寻找肾外表现。该病的确诊依靠组织病理学证据，在其他组织（如皮肤、肌肉和眼视网膜）发现胆固醇结晶也可支持诊断。

本例老年男性患者在血管造影后出现胆固醇结晶栓塞性肾病，经予中西医结合治疗，血肌酐较前明显下降，临床症状改善，提示中医药在治疗胆固醇结晶栓塞性肾病方面具有确切优势。