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表寒里热证治疗思路探讨

发布时间:2017-03-20    作者:xx    来源:未知    

表寒里热证治疗思路探讨
中国中医药报   第4版:学术与临床    2017-03-15

“表寒里热证”又称为“寒包热”“寒包火”“外寒内热证”等。该证型临床广泛存在,由于目前冬季暖气的普及、夏季空调的使用、饮食结构的改变(偏于辛辣油腻)、工作压力变大(情志化火)等因素,该证型的发生有增多的趋势,对该证型的治疗又不同于单纯寒热证“寒者热之”“热者寒之”的普通治疗方法。本文主要针对表寒里热证的治疗思路探讨如下。
  何谓表寒里热证
  表寒里热证属于基础理论名词,具体指表有寒里有热的证候。常因外邪传里化热而表寒未解;或内本有热,又感寒邪引起。症见恶寒发热,无汗身痛,又伴见烦躁、口渴、便秘等。综上可知,表寒里热证的定义包含了“寒邪在表”与“热邪在里”两个方面。
  若内有实热,表里气机不相畅通,表现为四肢厥冷,同时又有烦躁等症状,大多医家以表寒里热证称之,其实此为表寒里热之症,而并非表寒里热之证,为真热假寒之证。
  《医学心悟》中程国彭认为,三阳经为寒,三阴经若已化热,两感热病,太阳与少阴同病、阳明与太阴同病、少阳与厥阴同病等均属于表寒里热证,此处程氏根据三阴三阳分为表里寒热,而并非八纲的表里寒热。
  表寒里热证的治疗思路
  虽然表寒里热证为表里同病,但是根据寒热的多少,具体治疗又有所不同。
  辛温解表
  一般对于疾病初起,寒邪较重,而里热不明显者,多主张以辛温解表为先,表邪解后,则里热自散,里热不去者,再急治里热。
  张仲景治疗太阳表证与中焦热证同病者,先以桂枝汤解表,后以大黄黄连泻心汤清里热;虽有下焦之阳明腑实证,若有表证,仍应先以桂枝汤解表。《温病条辨》中对于温病初起恶风寒属于外寒内热证者,吴鞠通认为此为寒水之病,非辛温不足以解之,主以桂枝汤辛温解肌,微汗出则邪气解,表解后予银翘散等辛凉之品。吴氏此处强调“初起”“恶寒”两个方面,用桂枝汤主要目的是“解肌”“微汗”,正汗出则寒邪解,临床应用还应注意此方不能久服,待正汗出则应及时换方,以免增加内热。《金匮翼》治疗郁热失血之吐血,尤在泾认为其为寒在表,热闭于内,迫血妄行,故治疗以解表为先,表解后热散血自止,若热邪不消,可用清热降血之品治疗。尤氏强调:治疗血证,不可单用寒凉,必加辛温升药,苦寒之药应以酒煎、酒炒为宜。
  辛凉解表
  对于表寒与里热均不盛者,可以辛凉法治疗,此处与治疗风热表证相似。
  如《本草纲目》李时珍用宣剂治疗表寒里热之上闭,主张辛凉宣散。周学海治疗温邪蕴结,外感风寒,但以辛凉疏其里热,则表寒自除(《周学海医学全书》)。近代名医章真如认为寒包热属于“风热感冒”“暑感”“凉燥”范畴,主张以银翘散、桑菊饮等辛凉透表(《章真如医学十论》)。
  表里同治
  对于表寒与里热同时明显者,辛温解表则增内热,单纯清热则易闭遏表邪,应当表里同治。
  此法临床最为常用,目前临床多用此法。同时,因表寒与里热程度的不同,应当酌情调整解表与清热的比例。《儒门事亲》张从正认为外邪初感,应当急以汗法祛邪为上,针对表寒里热之证,提倡治以辛凉,如通圣散、双解散、当归饮子等,此处,实际上即为表里双解法。黄元御治疗阳气盛壮者之表寒里热证,以大青龙汤主之,以解表寒为主,待表寒解则予白虎汤以清解里热(《黄元御医学全书》)。《曹氏伤寒发微》中曹颖甫以少阳证为湿盛属三焦,属于表有寒、里有热之证,小柴胡汤以柴胡解表寒,黄芩清内热,以畅通三焦,透达表里。
  治里为先
  针对无表证或表证轻微,但里热盛,可单治其里,里热除,则表之寒自除。
  《伤寒论》言:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”实际上此为热邪内蕴,阴阳表里不相调和,而出现属寒的症状,但根据脉滑可知为里热之证,应以清里热为主。《中西汇通医书吴忠•本草问答》中唐容川治疗风温重证之热深厥深者,以此为“热极于室中,则引寒风入户穴,故但当撤其热,则风自不来”。《冯氏锦囊秘录》认为哮病,呼吸有音为痰火郁于内,风寒束于外,禁用凉药以防遏表邪,禁用热药以防助痰火,主以苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之类,以宣肺理气化痰。哮喘多因膈有胶固之痰,属寒包火,应趁八九月未寒之时,用大承气汤下其痰热,至冬日外寒无热可包,哮喘自然不犯。《南阳活人书》针对《伤寒论》“病人身大寒,反不欲近衣,寒在皮肤,热在骨髓”,先以白虎人参汤清热,次以桂枝麻黄各半汤解表。仲景对于表里同病的治疗,有先表后里的治法,也有表里同治的治法。但对于太阳、阳明同病,能先清里热?若只有里热而无表寒,为何又用桂枝麻黄各半汤?此处多有疑问。沈金鳌《幼科释谜》指出哮证古人以痰论治,后人多以寒包热论治,主以表散。沈氏认为应以行气化痰为主,禁过凉过热,以苏子、枳壳、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、栀子等药治疗。
  综上所述可知,根据疾病表寒与里热的程度不同以及医家学术观点的不同,针对表寒里热证的治疗策略会有所不同。但是,不同的治疗思路并不是完全相互矛盾,可以针对不同病情进行酌情选择适合的治疗方式,在疾病的不同时期也可以有不同的治疗思路,同时在治疗疾病的时候可以同时应用以上两种或以上的治疗思路。临床上既要学习前人的宝贵经验,以懂规矩;同时又应该师古不泥古,灵活理解中医理论,灵巧加减方能切中病机。(张晓雷 马家驹 王玉光 首都医科大学附属北京中医医院)

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